Общие сведения

Анальная трещина — это дефект слизистой оболочки заднего прохода, обычно линейной или эллипсовидной формы. Чаще всего он располагается по срединной линии задней стенки анального канала. По длительности течения различают острую и хроническую анальную трещину.

Острая трещина обычно выглядит как щель с ровными, гладкими краями. При хроническом течении края уплотняются, на дне и по краям появляются грануляции и рубцовые изменения. На внутреннем крае иногда формируется «сторожевой бугорок», который может стать основой для фиброзного полипа.

Причины и механизм развития

Чаще всего анальная трещина связана с травмированием слизистой плотным калом, частыми запорами или поносами. Среди факторов, которые могут способствовать её появлению, упоминаются геморрой, тяжёлая физическая работа, длительное сидение, злоупотребление алкоголем и острой пищей, а также механическое повреждение анального канала.

К возникновению трещин могут предрасполагать воспалительные заболевания толстой кишки, в том числе проктит. При хроническом геморрое слизистая анального канала становится менее эластичной и легче повреждается.

Чаще всего трещина возникает на задней стенке анального канала. Реже она располагается на передней стенке, особенно у женщин. Боковая локализация встречается редко; в отдельных случаях бывают сочетанные трещины передней и задней стенки.

Симптомы

Основная жалоба — боль. При острой трещине она обычно возникает в начале дефекации, бывает выраженной, может сохраняться после неё и иногда отдаёт в промежность или крестец.

Часто отмечается спазм анального сфинктера. Он может быть рефлекторным и поддерживать «порочный круг»: боль усиливает спазм, спазм ухудшает кровоснабжение и мешает заживлению.

Кровотечение обычно скудное: это прожилки крови в кале или следы на туалетной бумаге. Если кровотечение выраженное, следует думать о сопутствующей патологии, например о геморрое или опухоли.

При хронической трещине боль чаще появляется после дефекации и может беспокоить дольше. Возможны страх дефекации, запоры из-за задержки стула, анальный зуд, раздражительность и нарушения сна.

Иногда хроническая трещина нагнаивается, и появляется гнойное отделяемое. При длительном течении могут присоединяться воспалительные процессы терминальных отделов кишечника — сфинктерит, проктит, проктосигмоидит.

Диагностика

Обычно анальную трещину обнаруживают при осмотре области заднего прохода. Для этого осторожно разводят ягодицы и осматривают зону ануса; после разведения стенок анального канала выявляют дефект слизистой.

Пальцевое исследование иногда выполняют при небольших трещинах в глубине канала, одновременно оценивая тонический спазм сфинктера. Если трещина хорошо видна, такое исследование обычно не проводят, чтобы не травмировать слизистую.

Если трещина не заживает, боль выражена или сфинктер сильно спазмирован, инструментальные исследования выбирают индивидуально. При показаниях — например, при обильном кровотечении, подозрении на проктит, опухоль или гнойные осложнения — их проводят с обезболиванием. Дополнительное обследование нужно не только для подтверждения трещины, но и для исключения других причин кровотечения и боли.

Анальную трещину дифференцируют с неполным внутренним свищом прямой кишки: при нём нет спазма сфинктера, боль обычно менее выражена, а основным проявлением бывает отделение гноя из ануса. Нужно также исключить инфекционные поражения прямой кишки, включая сифилитическую гумму, туберкулёзное поражение, грибковое или паразитарное заражение, а также повреждение прямой кишки при болезни Крона.

Если трещина имеет атипичный вид, плохо заживает, множественная или сопровождается необычными симптомами, врач оценивает возможные инфекционные и воспалительные причины по показаниям.

Осложнения

Анальная трещина может инфицироваться и осложняться воспалением слизистой терминальных отделов кишечника. При распространении инфекции в глубокие слои возможно развитие парапроктита.

При выраженном или продолжающемся кровотечении требуется исключать другие причины кровопотери и оценивать риск анемии.

Лечение анальной трещины

Цели лечения — уменьшить боль, снять тонический спазм сфинктера, нормализовать стул и добиться заживления трещины. Подход может быть консервативным или хирургическим.

При неосложнённой трещине обычно начинают с нормализации стула и консервативной помощи. Подходящее количество пищевых волокон, жидкости и, при необходимости, назначенное слабительное помогают избегать твёрдого стула и натуживания. Питание подбирают по переносимости; обязательного списка сухофруктов или кисломолочных продуктов для всех пациентов нет.

Для облегчения боли могут помочь тёплые негорячие ванночки и назначенное местное обезболивание. При хронической трещине врач может выбрать препарат, снижающий напряжение внутреннего сфинктера, например местное средство с нитратом или блокатором кальциевых каналов. Эти лекарства имеют ограничения и побочные эффекты, в том числе головную боль или снижение давления; самостоятельно подбирать их нельзя.

Дилтиазем и нифедипин для этой задачи часто используют в местной форме. Препараты внутрь существуют, но не являются универсальным лечением каждой трещины и могут давать больше системных побочных эффектов. Необходимость слабительного и других лекарств определяют отдельно по состоянию стула и пациента.

Если консервативные меры не помогают, колопроктолог обсуждает дополнительные варианты, в том числе инъекцию ботулинического токсина или операцию. Не следует считать лазер, коагуляцию или иной один метод обязательным и гарантированным лечением всех трещин.

Операцию выбирают индивидуально при сохраняющейся хронической трещине и недостаточном эффекте подходящего лечения. Важно обсуждать пользу и риск нарушения удержания газов или стула, а также наличие сопутствующих заболеваний и предшествующих операций.

Прогноз и профилактика

Профилактика включает рациональное питание, активный образ жизни и своевременное лечение заболеваний, которые сопровождаются нарушением стула. Полезны регулярная ходьба и физическая активность, помогающие уменьшать застойные явления в малом тазу.

При раннем обращении и правильно выбранном лечении прогноз обычно благоприятный. Если трещина становится хронической, лечение может затянуться и чаще требуется операция. Самолечение и откладывание визита к врачу ухудшают прогноз и могут привести к необходимости хирургического лечения.

Когда нужна срочная помощь

Если кровотечение из прямой кишки обильное, не прекращается, сопровождается слабостью, головокружением или обмороком, нужна срочная медицинская помощь. Не ждите планового приёма или заживления трещины.

Срочно нужен осмотр и при чёрном стуле, кровавой диарее, нарастающей боли, лихорадке, появлении гноя или если симптомы не похожи на обычное течение известной трещины.