Общие сведения
Гонартроз — остеоартрит коленного сустава, при котором изменяются хрящ и другие суставные ткани. Он чаще встречается в среднем и старшем возрасте, но возможен и у молодых людей, например после травмы. Течение различается: выраженность боли и ограничения не всегда соответствует снимку, а ухудшение не является неизбежным для каждого пациента.
Гонартроз не объясняется простым «отложением солей». Это сложное изменение тканей всего сустава, включая хрящ, кость, синовиальную оболочку и другие структуры. Пусковые механизмы не сводятся к одному нарушению питания хряща; факторы риска и темп изменений у разных пациентов различаются.
Причины и факторы риска
В большинстве случаев нельзя выделить одну единственную причину болезни: гонартроз обычно развивается под действием нескольких факторов.
травмы колена, включая переломы голени, повреждения менисков и разрывы или надрывы связок;
чрезмерные физические нагрузки, особенно при интенсивных занятиях спортом и повторяющейся перегрузке колена;
избыточная масса тела, увеличивающая нагрузку на сустав и риск микротравм;
перенесенные артриты, в том числе псориатический, реактивный, ревматоидный артрит, артрит при подагре или болезни Бехтерева;
наследственно обусловленная слабость связочного аппарата, нарушения обмена веществ и нарушения иннервации при некоторых неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника.
Как развивается гонартроз
Коленный сустав образован суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Надколенник расположен спереди и при движениях скользит по бедренной кости. Малоберцовая кость в образовании коленного сустава не участвует.
Суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, а также задняя поверхность надколенника покрыты гиалиновым хрящом. Он уменьшает трение и амортизирует нагрузку.
При остеоартрите меняются структура и свойства хряща и других тканей сустава. Причины и механизмы сложнее, чем одно нарушение «питания хряща сосудами»: могут вовлекаться подхрящевая кость, синовиальная оболочка, связки и мениски. Выраженность изменений и симптомов у разных людей различается.
При остеоартрите могут выявляться изменения подхрящевой кости, краевые остеофиты, изменения синовиальной оболочки, капсулы и суставной жидкости. Они не образуют обязательную одинаковую последовательность для каждого человека: оценка зависит от совокупности симптомов и данных обследования.
При дальнейшем прогрессировании хрящ местами или почти полностью исчезает, трение между суставными поверхностями усиливается, а деформация сустава и ограничение движений нарастают.
Классификация
По происхождению выделяют два вида гонартроза.
Первичный, или идиопатический, гонартроз развивается без предшествующей травмы, чаще у пожилых пациентов и нередко бывает двусторонним.
Вторичный гонартроз возникает на фоне заболеваний, нарушений развития или после травмы коленного сустава. Он может появиться в любом возрасте и обычно бывает односторонним.
По выраженности изменений различают три стадии гонартроза.
Первая стадия — периодические тупые боли, обычно после значительной нагрузки, возможна небольшая отечность, деформации нет.
Вторая стадия — боли становятся более продолжительными и интенсивными, появляется хруст, возникает умеренное ограничение движений и небольшая деформация.
Третья стадия — боли почти постоянные, походка нарушается, движения резко ограничены, деформация сустава выражена.
Симптомы гонартроза
Заболевание начинается постепенно. На раннем этапе боли появляются при движении, особенно при подъеме и спуске по лестнице. Характерна стартовая боль: первые шаги после вставания даются труднее, затем неприятные ощущения уменьшаются.
На первой стадии колено может внешне не изменяться, хотя иногда появляется небольшая отечность. У части пациентов развивается синовит — скопление жидкости в суставе, из-за чего колено увеличивается в объеме и движения становятся более ограниченными.
На второй стадии боль усиливается, возникает даже при небольшой нагрузке и чаще локализуется по передневнутренней поверхности сустава. Может появляться грубый хруст, уменьшается объем движений, а синовит нередко становится более упорным.
На третьей стадии боль может беспокоить не только при ходьбе, но и в покое, в том числе ночью. Сгибание и иногда разгибание ноги резко ограничены, сустав увеличен и деформирован. У части пациентов формируется вальгусная или варусная деформация, из-за чего походка становится неустойчивой, переваливающейся.
Диагностика
Диагноз ставят на основании жалоб, данных осмотра и рентгенографии коленного сустава. На первой стадии внешние изменения могут отсутствовать, а при более выраженном процессе заметны деформация сустава, ограничение движений и искривление оси конечности.
При синовите колено увеличивается в объеме, его контуры сглаживаются, при пальпации может определяться флюктуация. Рентгенография помогает уточнить выраженность изменений, наблюдать динамику процесса и исключить другие причины боли, например опухолевые процессы в костях.
На ранних этапах рентгенологические изменения могут отсутствовать. Позже выявляют сужение суставной щели, уплотнение подхрящевой зоны, расширение суставных концов костей и заострение краев мыщелков. При этом рентгенологические признаки сами по себе не всегда означают наличие симптомного гонартроза, поэтому диагноз ставят только при сочетании клинических и лучевых данных.
Дополнительно могут использоваться компьютерная томография для оценки костных структур и МРТ для изучения мягких тканей.
Лечение гонартроза
Консервативное лечение
Лечением обычно занимаются травматологи-ортопеды. Терапию желательно начинать как можно раньше. В период обострения рекомендуют щадящий режим и максимальную разгрузку сустава.
Важные элементы лечения — индивидуально подобранные упражнения для силы и функции, поддержание посильной активности и, при избытке массы тела, её постепенная коррекция. Физиотерапевт может помочь составить безопасную программу. Пассивные аппаратные процедуры и грязелечение не следует представлять обязательной основой терапии или заменой активной реабилитации.
Обезболивание выбирают по выраженности боли и сопутствующим рискам. Могут использовать местные противовоспалительные средства, а препараты внутрь и отдельные инъекции назначают по показаниям после оценки пользы и побочных эффектов. Хондропротекторы и другие добавки не следует обещать как доказанное восстановление хряща или обязательное лечение: качество доказательств и рекомендации различаются. Самостоятельно менять схему препаратов нельзя.
Для уменьшения нагрузки на сустав могут рекомендовать ходьбу с тростью, использование ортезов или индивидуальных стелек. Важно контролировать массу тела, носить удобную обувь, чередовать нагрузку и отдых и выполнять специальные упражнения без излишней перегрузки сустава.
Хирургическое лечение
Эндопротезирование рассматривают, когда боль и нарушение функции существенно мешают жизни, а подходящие нехирургические меры недостаточно помогают. Решение принимают индивидуально по симптомам, общему состоянию и ожидаемой пользе, а не только по возрасту или рентгенограмме. После операции нужна реабилитация; её сроки и результат различаются, и полное исчезновение любых жалоб не гарантируется.
Ограничения и важные замечания
Рентгенологические признаки артроза нередко встречаются у пожилых людей и не всегда сопровождаются жалобами. Поэтому важно учитывать не только снимки, но и клиническую картину. Сам по себе рентген не заменяет осмотр и не является единственным основанием для диагноза.
