Общие сведения
Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных — одно из серьезных осложнений неонатального периода, особенно у недоношенных детей. Риск связан с незрелостью структур головного мозга и особенностями кровоснабжения в области герминального матрикса, где сосуды более уязвимы к повреждению.
Причины и факторы риска
Основной фактор риска — недоношенность. Кровоизлиянию способствуют внутриутробная гипоксия, внутриутробная инфекция, осложнения родов, а также состояния после рождения, которые нарушают мозговой кровоток и систему гемостаза.
антенатальные факторы: хроническая внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность, гестоз, внутриутробная инфекция;
интранатальные факторы: асфиксия, выраженные нарушения во время родов;
постнатальные факторы: респираторный дистресс-синдром, сепсис, ДВС-синдром, ацидоз, открытый артериальный проток, выраженные колебания давления, инвазивные вмешательства.
Как развивается заболевание
ВЖК связано с нарушением мозгового кровотока, колебаниями артериального и венозного давления и повышенной хрупкостью сосудов. Кровь может сначала скапливаться в области стенок желудочков, а затем попадать в их полость. При остановке кровотечения начинается постепенное рассасывание, но при нарушении оттока ликвора может развиться гидроцефалия.
Классификация
В клинической практике используют несколько классификаций. В представленном материале описана 3-степенная схема:
1 степень — кровоизлияние ограничено субэпендимальной областью;
2 степень — кровь попадает в полость желудочков;
3 степень — нарушается циркуляция ликвора, желудочки расширяются, возможно развитие гидроцефалии.
Симптомы
Проявления зависят от объема кровоизлияния и общего состояния ребенка. При небольшом ВЖК симптомы могут отсутствовать, а изменения выявляют только при обследовании. При более выраженном кровоизлиянии появляются признаки угнетения нервной системы и дыхательные нарушения.
снижение мышечного тонуса и вялость;
угнетение сознания;
спонтанные или вызванные движения, нистагм, косоглазие;
апноэ и другие нарушения дыхания;
судороги;
выбухание большого родничка, замедление пульса и дыхания при тяжелом течении.
Осложнения
Одно из главных осложнений — постгеморрагическая гидроцефалия. Возможны и другие поражения центральной нервной системы: перивентрикулярный геморрагический инфаркт, внутримозговое кровоизлияние, лейкомаляция, нейрональное повреждение.
Отдаленные последствия зависят от тяжести кровоизлияния, массы тела, гестационного возраста и сопутствующих проблем. У части детей могут отмечаться задержка моторного, речевого и когнитивного развития, а также нарушения зрения и слуха.
Диагностика
Заподозрить ВЖК можно у недоношенного новорожденного с признаками неврологического угнетения, дыхательными нарушениями или низкой оценкой по шкале Апгар. Для подтверждения диагноза используют инструментальные методы.
нейросонография — основной метод первичной диагностики через большой родничок;
КТ или МРТ головного мозга — по показаниям для уточнения изменений;
люмбальная пункция — может показать повышение давления ликвора и изменения его состава;
лабораторные исследования — помогают оценить сопутствующие нарушения, включая метаболические сдвиги и газовый состав крови.
Дифференциальная диагностика
ВЖК нужно отличать от других внутричерепных кровоизлияний, а также от наследственных нарушений свертывания крови. Важны клиническая оценка и данные нейровизуализации.
Лечение
Лечение направлено на стабилизацию состояния ребенка, поддержку дыхания и кровообращения, коррекцию кислотно-основного состояния и контроль внутричерепной гипертензии. Тактика зависит от тяжести кровоизлияния и осложнений.
Консервативная терапия
Могут применяться меры интенсивной терапии: респираторная поддержка, коррекция артериального давления, контроль сердечной деятельности, противосудорожная терапия по показаниям. Диуретики и другие средства используются не во всех случаях и назначаются по клинической ситуации.
Хирургическое лечение
При развитии гидроцефалии или выраженного нарушения оттока ликвора может потребоваться нейрохирургическое лечение. Возможны временные и постоянные методы дренирования желудочковой системы.
пункционное удаление ликвора из бокового желудочка под контролем нейровизуализации;
серийные люмбальные или вентрикулярные пункции;
наружное вентрикулярное дренирование или субгалеальное шунтирование;
вентрикулоперитонеальное или вентрикулоатриальное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от степени кровоизлияния, массы тела, срока гестации и наличия сопутствующих повреждений мозга. При легких формах исход обычно лучше, при более тяжелых — риск осложнений выше, но выраженность последствий у разных детей может отличаться.
Профилактика связана с ведением беременности, снижением риска преждевременных родов и внимательным наблюдением недоношенных новорожденных после рождения.