Общие сведения
Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль печени, которая развивается из гепатоцитов. В детском возрасте она встречается редко и может отличаться по причинам, течению и подходам к лечению от взрослой формы заболевания. У ребёнка опухоль может возникать как на фоне хронической болезни печени, так и при врождённых нарушениях обмена веществ или наследственных изменениях.
Причины и факторы риска
Точные причины болезни у ребёнка не всегда удаётся установить. Риск повышается при некоторых врождённых, наследственных и инфекционных состояниях, а также при хроническом поражении печени.
врождённые нарушения обмена веществ, включая гликогеноз III типа, болезнь Вильсона и тирозинемию I типа
аномалии желчных протоков и внутрипечёночный холестаз, в том числе при синдроме Алажиля
вирусные гепатиты B и C, включая заражение от матери во время беременности или родов
некоторые генетические изменения, в том числе в генах CTNNB1, MET, TP53, TERT
У части детей опухоль развивается без установленной причины.
Как развивается заболевание
При гепатоцеллюлярной карциноме клетки печени теряют нормальный контроль над делением и образуют опухолевую массу. По мере роста новообразование может прорастать в окружающие ткани и сосуды, а при прогрессировании — давать метастазы. Морфологические особенности зависят от подтипа опухоли.
Классификация
В детской практике выделяют гепатоцеллюлярную карциному, возникающую самостоятельно, и опухоль на фоне основного заболевания печени. Для оценки распространённости используют системы стадирования, включая TNM, BCLC и PRETEXT.
I стадия — одиночная опухоль небольшого размера без сосудистой инвазии либо опухоль более 2 см без сосудистой инвазии
II стадия — одиночный очаг с сосудистой инвазией или множественные очаги ограниченного размера
III стадия — более крупная опухоль или опухоли с прорастанием в сосуды и соседние структуры
IV стадия — поражение лимфатических узлов и/или отдалённые метастазы
Для подбора лечения учитывают не только размер и распространённость опухоли, но и состояние печени, а также клиническую ситуацию в целом.
Симптомы
Заболевание нередко долго протекает без выраженных признаков. Жалобы обычно появляются, когда опухоль увеличивается в размерах или нарушает работу печени.
боль или дискомфорт в животе, чаще в правом подреберье
снижение аппетита и потеря веса
тошнота, слабость, быстрая утомляемость
увеличение живота, отёки нижних конечностей
желтуха, кожный зуд, рвота, диарея при нарушении оттока желчи
иногда — длительное необъяснимое повышение температуры тела
Осложнения
По мере прогрессирования болезни могут развиваться метастазы, тромбоз крупных сосудов печени и нижней полой вены, а также печёночная недостаточность. На этом фоне возможны энцефалопатия, нарушения свёртывания крови, отёки и выраженное ухудшение общего состояния.
У части детей описывают паранеопластический синдром, который может сопровождаться изменениями уровня глюкозы, липидов, эритроцитов и тромбоцитов.
Диагностика
Обследованием ребёнка с подозрением на опухоль печени занимается детский онколог, обычно в составе профильной команды специалистов. Диагноз основывают на сочетании данных осмотра, визуализации, лабораторных тестов и морфологического подтверждения.
УЗИ печени используют как первичное исследование
КТ с контрастированием и МРТ помогают уточнить размер, структуру и распространённость опухоли
ПЭТ/КТ может применяться для дополнительной оценки в отдельных случаях
биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием нужна для подтверждения диагноза и уточнения подтипа опухоли
в анализах крови оценивают альфа-фетопротеин, биохимические показатели печени и маркеры вирусных гепатитов B и C
Повышение альфа-фетопротеина может поддерживать подозрение на опухоль, но само по себе не подтверждает диагноз.
Дифференциальная диагностика
Гепатоцеллюлярную карциному отличают от гепатобластомы, других злокачественных опухолей печени, очаговой узловой гиперплазии, аденомы печени, сосудистых и мезенхимальных образований, а также от паразитарных заболеваний печени.
Лечение
Тактика зависит от того, можно ли удалить опухоль, есть ли метастазы и насколько сохранена функция печени. Лечение планируют индивидуально, обычно с участием детского онколога, хирурга и других специалистов.
Хирургическое лечение
Если опухоль можно удалить полностью, хирургическое вмешательство рассматривают как основной метод лечения. В отдельных случаях обсуждают также трансплантацию печени. До операции или в ожидании пересадки могут использовать локальные методы контроля опухоли.
резекция опухоли
радиочастотная абляция
трансартериальная химиоэмболизация
радиоэмболизация
трансплантация печени у отобранных пациентов
Консервативная терапия
Лучевая терапия и химиотерапия применяются не во всех случаях и зависят от распространённости опухоли, её чувствительности к лечению и общего состояния ребёнка. В отдельных ситуациях их используют до операции, после неё или при нерезектабельном процессе.
Иммунотерапия и другие современные подходы могут рассматриваться в рамках специализированного лечения или исследований, но их роль при детской гепатоцеллюлярной карциноме определяется индивидуально.
Прогноз и наблюдение
Прогноз зависит от стадии, возможности удаления опухоли, наличия метастазов, состояния печени и ответа на лечение. У детей он может существенно различаться от случая к случаю, поэтому единый прогноз для всех пациентов не подходит.
Детям с вирусными гепатитами, хроническими заболеваниями печени и врождёнными нарушениями обмена требуется регулярное наблюдение. Это помогает раньше заметить опухолевые изменения и осложнения.