Общие сведения
Варфарин — непрямой антикоагулянт из группы производных кумарина. Он подавляет образование витамин-K-зависимых факторов свертывания крови и применяется для лечения и профилактики тромбозов. При попадании препарата в период беременности он может оказывать тератогенное действие и приводить к фетальному варфариновому синдрому, который также называют варфариновой эмбриопатией.
Состояние связано не с самим диагнозом у матери, а с воздействием препарата на развивающийся плод. Риск зависит от срока беременности, дозы и клинической ситуации, по которой женщине назначен антикоагулянт.
Причины и механизм развития
Основная причина фетального варфаринового синдрома — воздействие варфарина на эмбрион или плод во время беременности, особенно в ранние сроки. Препарат проходит через плаценту и нарушает витамин-K-зависимые процессы, необходимые для нормального формирования костной ткани и других органов.
Наибольшую уязвимость обычно связывают с первым триместром, когда происходит закладка и формирование скелета. При этом тератогенный эффект не означает обязательного развития одинаково выраженных пороков у всех детей, подвергшихся воздействию препарата.
Варфарин может применяться у женщин репродуктивного возраста по жизненным и клиническим показаниям, например при тромбозах, тромбоэмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, антифосфолипидном синдроме или после протезирования клапанов сердца. Именно поэтому вопрос о его использовании при планировании беременности и во время вынашивания ребенка требует отдельного медицинского решения.
Проявления
Проявления зависят от того, какие структуры были затронуты во внутриутробном периоде. Чаще всего описывают изменения лицевого скелета: гипоплазию носа, уплощение или сужение спинки носа, укорочение верхней губы, высокое нёбо.
Возможны аномалии зубочелюстной системы: нарушение формирования зубных зачатков, задержка прорезывания зубов, дефекты прикуса. Также встречаются поражения позвоночника, таза и конечностей — сколиоз, кифоз, лордоз, укорочение и деформация рук или ног, брахидактилия.
У части детей выявляют поражение центральной нервной системы, включая гидроцефалию и другие структурные аномалии. В таких случаях могут отмечаться судороги, спастичность, задержка психомоторного развития и интеллектуальные нарушения. Реже затрагиваются органы зрения, что проявляется микрофтальмией, катарактой или атрофией зрительного нерва.
Осложнения
Тяжесть исходов варьирует. У некоторых детей изменения ограничиваются внешними и скелетными дефектами, у других формируются более серьезные пороки, в том числе несовместимые с жизнью.
Возможны выкидыш, мертворождение, задержка роста, нарушения дыхания через нос, трудности при сосании и приеме пищи. При вовлечении центральной нервной системы прогноз обычно ухудшается.
Диагностика
Диагноз предполагают по сочетанию клинических признаков и факта воздействия варфарина в анамнезе матери. Важны срок приема препарата, его длительность и особенности течения беременности.
Обследование может включать:
УЗИ во время беременности — для выявления врожденных аномалий до рождения ребенка.
Рентгенографию костей — для оценки точек окостенения, плотности костной ткани и деформаций скелета.
Ортопантомограмму — для оценки развития зубочелюстной системы и зубных зачатков.
Нейросонографию, а при необходимости МРТ и ЭЭГ — при подозрении на поражение центральной нервной системы.
Лабораторные исследования системы гемостаза и, по показаниям, анализы для уточнения дефицита витамина K и других причин врожденных пороков.
Дифференциальная диагностика
При обследовании важно отличить фетальный варфариновый синдром от других причин врожденных аномалий, включая некоторые генетические синдромы, хондродисплазии, нарушения витамин-K-зависимого свертывания и врожденные инфекции. Существенную роль играет подробный сбор анамнеза и список лекарств, которые принимала беременная женщина.
Лечение и наблюдение
Специфического лечения, которое устраняет уже сформированные внутриутробно пороки, нет. После рождения помощь подбирают индивидуально, в зависимости от того, какие органы и системы поражены.
Возможны наблюдение у нескольких специалистов, коррекция нарушений свертывания, хирургическое лечение лицевых и костных дефектов, ортодонтическая помощь, а также поддержка при неврологических нарушениях. Тактика зависит от конкретной клинической ситуации.
Если у матери во время беременности был необходим антикоагулянт, ведение должно быть согласовано акушером-гинекологом, кардиологом и другими профильными специалистами. Самостоятельно отменять или заменять антикоагулянт без медицинского плана нельзя.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется выраженностью пороков развития и тем, затронута ли центральная нервная система. Некоторым детям требуется длительное лечение и этапная реконструктивная помощь.
Профилактика основана на предупреждении воздействия варфарина на плод и на тщательном планировании антикоагулянтной терапии у женщин, которые могут забеременеть или уже беременны. Если антикоагуляция необходима, выбор препарата и схема ведения должны обсуждаться с врачом с учетом причины назначения и рисков для матери и плода.