Общие сведения
Врожденная натриевая диарея относится к группе редких врожденных диарей, связанных с нарушением ионного транспорта в кишечнике. Заболевание начинается рано, часто уже в неонатальном периоде, и может протекать тяжело из-за выраженной потери воды и электролитов. Для него характерны хроническая водянистая диарея, риск обезвоживания и необходимость раннего начала поддерживающей терапии.
Причины и механизм развития
Болезнь связана с генетическими нарушениями, которые влияют на транспорт натрия в энтероцитах. Указаны разные варианты наследования и разные гены, поэтому врожденная натриевая диарея генетически неоднородна.
В тексте исходно упоминались гены SLC9A3, GUCY2C и SPINT2. Смысл этих изменений один: работа механизмов, обеспечивающих всасывание натрия в кишечнике, нарушается, натрий остается в просвете кишки, за ним уходит вода, и формируется осмотическая диарея, гипонатриемия, дегидратация и метаболические нарушения.
Генетические варианты
SLC9A3 — связан с нарушением работы натрий-водородного обменника NHE3.
GUCY2C — связан с нарушением регуляции ионного транспорта через сигнальные механизмы гуанилина/урогуанилина.
SPINT2 — может быть причиной синдромальной формы, при которой диарея сочетается с врожденными аномалиями развития.
Симптомы
Первые признаки могут определяться еще во время беременности по данным УЗИ: описывают многоводие, увеличение окружности живота плода и расширение кишечных петель. У матери на фоне многоводия возможны одышка, тошнота, изжога и чувство распирания в животе.
После рождения ведущий симптом — частая водянистая диарея, обычно с первых дней жизни. Стул не связан с типом вскармливания. В тяжелых случаях он почти полностью состоит из жидкости и электролитов. Возможны урчание в животе, срыгивания, отказ от груди.
Из-за потери жидкости быстро развиваются признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, западение родничка, отсутствие слез, уменьшение мочеиспускания. Ребенок сначала может быть раздражительным, затем становится вялым и сонливым. На фоне хронической потери жидкости и нарушения питания нередко отмечаются плохая прибавка массы и задержка физического развития.
При синдроме, связанном с SPINT2, диарея может сочетаться с другими врожденными аномалиями, в том числе с атрезией хоан, поражением роговицы, полидактилией, расщелиной неба и гипертелоризмом.
Осложнения
Основные осложнения связаны с водно-электролитными нарушениями. Тяжелое обезвоживание может быть опасным для жизни. Возможны мышечная слабость, судороги, нарушения сердечного ритма и ухудшение функции почек.
При длительном течении заболевания возможны задержка физического и психического развития, а также признаки хронической гипотрофии. В тяжелых случаях на фоне выраженного вздутия живота может возникать псевдообструкция и заворот кишки, что требует срочной хирургической оценки.
Диагностика
Диагностика начинается с осмотра неонатолога или педиатра, при необходимости подключают детского гастроэнтеролога и клинического генетика. Важны семейный анамнез, течение беременности, срок появления симптомов и признаки обезвоживания или врожденных аномалий.
Основные исследования
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства — помогает оценить кишечные петли и исключить другие причины симптомов.
Анализы кала — оценивают осмолярность, содержание натрия, pH, хлориды; по показаниям выполняют бактериологическое исследование.
Анализы крови — позволяют выявить нарушения электролитного состава и последствия обезвоживания.
Генетическое тестирование — помогает подтвердить конкретный молекулярный вариант заболевания.
Генетическое исследование важно для подтверждения диагноза, но в клинической практике диагноз обычно ставят по совокупности симптомов, лабораторных данных и молекулярного анализа.
Дифференциальная диагностика
Врожденную натриевую диарею отличают от других причин ранней хронической диареи, в том числе от врожденной хлоридной диареи, MVID-синдрома (болезни включений микроворсинок), тафтинг-энтеропатии, дефицита сахаразы-изомальтазы, синдрома глюкозо-галактозной мальабсорбции и врожденной лактазной недостаточности.
Принципы лечения
Лечение направлено на восполнение жидкости и электролитов, коррекцию гипонатриемии и предупреждение обезвоживания. Тактика зависит от тяжести состояния и может меняться по мере роста ребенка.
В тяжелом периоде может потребоваться парентеральное питание и внутривенная регидратация. Затем, если состояние позволяет, ребенка постепенно переводят на энтеральное питание — грудное молоко или специализированные смеси — под контролем электролитов и кислотно-щелочного состояния.
Этиотропного лечения, устраняющего генетическую причину болезни, не описано. Применяют поддерживающую и симптоматическую терапию, а подбор натрия и других коррекций должен быть индивидуальным и лабораторно контролируемым.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от формы заболевания, тяжести потерь жидкости и наличия сопутствующих пороков развития. При своевременной коррекции жидкости и электролитов можно улучшить самочувствие ребенка и поддерживать рост и развитие, но симптомы могут сохраняться в разной степени.
Для семей с риском наследственного заболевания важна медико-генетическая консультация.