Общие сведения
Врожденная гиперплазия надпочечников — это не одно заболевание, а группа наследственных состояний со сходными проявлениями. Для них характерно нарушение образования гормонов коры надпочечников, прежде всего глюкокортикоидов и, при некоторых формах, минералокортикоидов. Ранее это состояние называли адреногенитальным синдромом.
Заболевание важно для педиатрии, потому что дефицит гормонов надпочечников влияет на рост, половое развитие, водно-солевой обмен и общее состояние ребенка.
Причины и механизм развития
Причина врожденной гиперплазии надпочечников — генетический дефект ферментов, участвующих в стероидогенезе. Из-за этого нарушается синтез гормонов в коре надпочечников, а мозговой слой, как правило, не затрагивается.
На фоне дефицита конечных гормонов повышается секреция АКТГ. Это стимулирует корковую зону надпочечников, поэтому они увеличиваются в размерах, но гормональная недостаточность при этом сохраняется. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно.
Основные формы
По ферментному дефекту выделяют несколько вариантов заболевания. Чаще других встречается недостаточность 21-гидроксилазы. Также описаны формы, связанные с дефицитом 17-гидроксилазы, 11-гидроксилазы, 17,20-лиазы и других ферментов стероидогенеза.
По клиническому течению выделяют классические формы — простую (вирильную) и сольтеряющую — и неклассическую, или стертую, форму. Классические формы обычно проявляются с рождения, а неклассическая может выявляться позже, чаще в подростковом возрасте.
Симптомы
Классические формы обычно заметны уже с рождения. У девочек могут быть признаки вирилизации наружных половых органов: увеличение клитора, а в тяжелых случаях — выраженное маскулинизированное строение наружных гениталий. У мальчиков наружные половые органы могут быть увеличены. Иногда отмечается гиперпигментация кожи.
При дефиците глюкокортикоидов и/или минералокортикоидов возможны низкое артериальное давление, учащенное сердцебиение, бледность, вялость, рвота, плохая прибавка массы тела. При сольтеряющей форме особенно велик риск обезвоживания и острой надпочечниковой недостаточности.
В дальнейшем заболевание может проявляться ранним появлением оволосения, ускоренным костным созреванием и преждевременным половым развитием. При неклассической форме симптомы обычно менее выражены и появляются позже.
Острая надпочечниковая недостаточность — неотложное состояние. Оно может сопровождаться резким падением давления, тахикардией, рвотой, диареей, потерей массы тела и обезвоживанием.
Диагностика
Заподозрить заболевание можно еще во время беременности при ультразвуковом исследовании, если у плода выявляются признаки нарушенного развития наружных половых органов. После рождения ориентируются на клиническую картину, но подтверждение диагноза возможно только лабораторно.
В диагностике используют определение гормонов и метаболитов надпочечников, оценку электролитов крови, кислотно-щелочного состояния, уровня глюкозы. Важное значение имеет проба с АКТГ, а также генетическое исследование по показаниям.
Дополнительно оценивают костный возраст с помощью рентгенографии кисти и запястья. У новорожденных заболевание может быть выявлено в рамках неонатального скрининга.
Лечение
Основой лечения является заместительная гормональная терапия. Подбор препаратов и доз выполняет детский эндокринолог с учетом формы заболевания, возраста ребенка, лабораторных показателей и клинического состояния.
При классических формах лечение жизненно необходимо. При некоторых неклассических вариантах терапия может не требоваться, если симптомы минимальны или отсутствуют; тактика зависит от конкретной клинической ситуации.
В отдельных случаях обсуждают антенатальное лечение, если диагноз предполагают до рождения. Такой подход остается предметом дискуссии и требует специализированного наблюдения.
При врожденной гиперплазии надпочечников может потребоваться коррекция наружных половых органов, но сроки и необходимость операции решаются индивидуально, с учетом анатомии, рисков, альтернатив и мнения семьи.
Наблюдение и прогноз
После постановки диагноза ребенку нужен регулярный контроль у эндокринолога. Важно не прекращать назначенную гормональную терапию самостоятельно и заранее обсудить план действий при болезни, рвоте, обезвоживании или других стрессовых ситуациях.
Прогноз зависит от формы заболевания, своевременности диагностики и качества наблюдения. При правильном лечении многие проявления удается контролировать, но риск острой надпочечниковой недостаточности сохраняется и требует постоянной настороженности.
Профилактика включает медико-генетическое консультирование семей, в которых уже встречалось это заболевание.