Общие сведения
Переломы руки — частая травма в детском возрасте. Чаще всего страдают кости предплечья, затем плечо; у маленьких детей повреждения нередко сложнее распознать из-за слабее выраженных симптомов и менее информативных рентгенограмм.
Причины и механизм травмы
У маленьких детей такие переломы чаще происходят в быту. У школьников и детей старшего дошкольного возраста травма возникает при падениях во время игр, занятий спортом, с качелей, велосипеда или деревьев, а также при прямом ударе или сдавлении.
Локализация повреждения зависит от направления и силы воздействия. Верхний отдел плечевой кости обычно травмируется при падении на плечо, диафиз — при прямом ударе, нижний отдел — при ударе по локтю или падении на локоть. В предплечье верхний отдел чаще страдает при падении на вытянутую руку, а нижний — при падении на ладонь. Кости кисти ломаются при прямом ударе, придавливании или падении тяжелого предмета.
Почему переломы у детей отличаются от взрослых
У детей кости и надкостница более эластичны, а зоны роста остаются уязвимыми. Поэтому наряду с полными переломами встречаются неполные повреждения, переломы по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы и эпифизеолизы — повреждения росткового хряща вблизи сустава. Из-за этого клинические проявления могут быть смазанными, а смещение отломков — небольшим или отсутствовать.
Классификация
Переломы руки у ребенка различают по локализации, смещению и состоянию кожи.
По локализации выделяют переломы плеча, предплечья и кисти. Повреждения плеча могут быть в проксимальном, диафизарном и дистальном отделах. В предплечье перелом может затрагивать головку или шейку лучевой кости, локтевой отросток, диафиз одной или обеих костей, а также дистальный отдел лучевой кости. В кисти травмируются кости запястья, пясти и фаланги пальцев.
По отношению к коже переломы бывают закрытыми и открытыми. Открытые повреждения могут быть первичными, когда рана появляется сразу в момент травмы, и вторичными, когда кожа повреждается изнутри острым отломком.
Симптомы
Для перелома руки характерны боль, ограничение движений, припухлость, деформация, патологическая подвижность и костный хруст. Однако у детей часть этих признаков может отсутствовать, особенно при неполных переломах, поднадкостничных повреждениях и травмах зоны роста. Поэтому отсутствие явной деформации не исключает перелом.
Для открытого перелома дополнительно характерна рана, иногда с видимым костным отломком.
Переломы плеча
При переломе верхнего отдела плеча ребенок жалуется на боль в области плечевого сустава, рука часто свисает вдоль туловища, отведение становится ограниченным или невозможным. Возможны отек и напряжение мышц плеча.
При переломе диафиза плечевой кости появляются укорочение и деформация руки, резкая болезненность и подвижность в месте травмы. Такие повреждения могут сопровождаться поражением лучевого нерва, поэтому важно оценивать движения и чувствительность.
Переломы нижнего отдела плечевой кости могут быть вне- и внутрисуставными. При внесуставных травмах боль и отек обычно выражены умеренно или значительно, при внутрисуставных — боль сильнее, отек нарастает, движения в суставе резко ограничены.
Переломы предплечья
Переломы головки и шейки лучевой кости обычно сопровождаются болью и отеком в области локтевого сгиба, а также ограничением вращательных движений при сохранении сгибания и разгибания.
При переломе локтевого отростка боль усиливается при сгибании руки. Переломы диафиза предплечья нередко бывают неполными или поднадкостничными и могут сопровождаться умеренной болью и небольшим отеком. При полном переломе обеих костей отмечаются выраженная боль, патологическая подвижность и крепитация. При повреждении одной кости симптомы часто менее заметны.
Перелом Монтеджи — это перелом локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости. Для него характерна боль в предплечье. При травмах дистального отдела предплечья, особенно при эпифизеолизах, возможны припухлость, умеренная болезненность и штыкообразная деформация.
Переломы кисти
В области кисти чаще страдают кости запястья, особенно ладьевидная, реже полулунная. Для таких травм типичны боль по тылу кисти, припухлость и ограничение движений.
Переломы пястных костей проявляются локальной болезненностью, которая усиливается при осевой нагрузке на палец, а также отеком и иногда угловой деформацией. Переломы и эпифизеолизы фаланг сопровождаются отеком, умеренной болью, ограничением функции кисти и иногда деформацией пальца.
Диагностика
Диагноз ставит детский травматолог на основании жалоб, обстоятельств травмы, осмотра и инструментальных исследований. У маленьких детей диагностика может быть труднее из-за невозможности точно описать травму, выраженной подкожной клетчатки и слабо заметных признаков повреждения.
Базовым методом остается рентгенография в двух проекциях. Она помогает определить уровень перелома, его тип и смещение отломков, но может быть малоинформативной при повреждениях зоны роста. УЗИ помогает лучше оценить эпифизеолизы. КТ и МРТ используют при неясных результатах рентгена и УЗИ или при подготовке к операции.
Чаще всего перелом приходится отличать от ушиба. У маленьких детей при повышении температуры может понадобиться исключение гематогенного остеомиелита.
Первая помощь и лечение
Первая помощь
До осмотра врача руку нужно бережно зафиксировать в удобном положении, ограничить движения и приложить холод через ткань. При наличии раны ее закрывают стерильной салфеткой. Если есть выраженная подвижность отломков, конечность иммобилизуют шиной. Ребенка нужно как можно скорее доставить в травмпункт или травматологическое отделение.
Не следует пытаться вправить перелом самостоятельно или проверять патологическую подвижность и крепитацию.
Консервативное лечение
Чаще всего лечение проводят консервативно. Репозицию, если она нужна, выполняют в условиях медицинского учреждения, нередко под анестезией. Затем руку фиксируют гипсовой или пластиковой повязкой; сначала обычно накладывают лонгету с захватом соседних суставов, а после уменьшения отека ее могут перевести в циркулярную повязку.
При некоторых повреждениях плечевой кости используют вытяжение, если гипсовая фиксация не позволяет надежно удержать отломки. Выбор метода зависит от локализации перелома, степени смещения, возраста ребенка и состояния сосудов и нервов.
После травмы врач может назначить обезболивание, последующее наблюдение, лечебную физкультуру и другие реабилитационные меры. При открытых переломах требуется обработка раны, а вопрос об антибиотиках решается по клинической ситуации.
Хирургическое лечение
Операция нужна не всем детям. Ее рассматривают, если репозиция не удается, отломки не удерживаются в правильном положении, между ними попадают мягкие ткани, есть обширное открытое повреждение, неправильно сросшийся перелом или угроза деформации и тугоподвижности сустава.
Для фиксации используют спицы, проволоку, штифты и другие способы остеосинтеза. Пластинки и массивные металлоконструкции у детей применяют реже.
Осложнения и прогноз
Если перелом не сопоставить вовремя, возможны искривление оси конечности и укорочение сегмента. При внутрисуставных повреждениях возможны ограничение движений, нестабильность сустава и в дальнейшем посттравматический артроз. Чрезмерная нагрузка на этапе восстановления может способствовать оссифицирующему миозиту.
В целом прогноз чаще благоприятный: кости у детей обычно срастаются хорошо. Однако при позднем обращении лечить перелом сложнее, а при смещении, переломовывихах, внутрисуставных повреждениях и поражении сосудисто-нервного пучка исход может быть хуже.
Профилактика
Профилактика основана на снижении травматизма: безопасная домашняя среда, контроль за играми и спортом, обучение правилам поведения и внимательное отношение к жалобам ребенка после падения или удара. При подозрении на перелом нужна своевременная медицинская помощь.
