Общие сведения
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей развивается, когда содержимое желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, регулярно забрасывается в пищевод и раздражает его слизистую оболочку. Это может вызывать воспаление, неприятные ощущения и, при длительном течении, осложнения.
Важно отличать ГЭРБ от физиологического срыгивания у младенцев. Не каждое срыгивание или эпизод кашля у ребенка означает болезнь. Оценку проводят по совокупности симптомов, влиянию на рост и питание, а также по наличию тревожных признаков.
Причины и механизм развития
В основе ГЭРБ лежит недостаточность механизмов, которые обычно препятствуют обратному забросу содержимого из желудка в пищевод. Среди них — работа нижнего пищеводного сфинктера, очищение пищевода и моторика желудка и кишечника.
У детей рефлюкс может быть связан с особенностями питания и режима, повышением внутрибрюшного давления, избыточной массой тела, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, нарушениями моторики и некоторыми сопутствующими заболеваниями. Провоцировать симптомы могут и отдельные лекарства.
Классификация
ГЭРБ у детей оценивают по наличию воспаления пищевода и по внепищеводным проявлениям.
ГЭРБ без эзофагита — признаки рефлюкса есть, но воспаление слизистой пищевода не подтверждено.
ГЭРБ с эзофагитом — при обследовании выявляют воспалительные изменения слизистой, эрозии или более выраженное поражение.
ГЭРБ с нарушением моторики кардии — отмечаются признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и пролапса слизистой при эндоскопии.
К внепищеводным проявлениям относят бронхолегочные, ЛОР-, кардиологические и стоматологические симптомы. Они не являются специфичными только для ГЭРБ и требуют исключения других причин.
Симптомы ГЭРБ у детей
Проявления зависят от возраста. У младенцев и детей дошкольного возраста чаще отмечаются срыгивание, рвота, иногда плохая прибавка массы тела. У детей старшего возраста и подростков на первый план выходят изжога, отрыжка, ощущение кома или боли за грудиной, трудность и боль при глотании.
К возможным внепищеводным проявлениям относят кашель, одышку или бронхообструкцию, охриплость голоса, дискомфорт в горле, боли в области ушей, аритмии, а также эрозии зубной эмали. Эти симптомы могут сопровождать ГЭРБ, но не подтверждают ее сами по себе.
Если у ребенка есть желчная рвота, кровь в рвотных массах, выраженное снижение массы тела, вялость или стойкие нарушения питания, требуется своевременная врачебная оценка.
Осложнения
При длительном и недостаточно контролируемом течении ГЭРБ возможны стеноз пищевода, анемия из-за хронической кровопотери и пищевод Барретта. Стеноз связан с рубцеванием после воспаления и язвенных дефектов слизистой.
Пищевод Барретта относится к предраковым изменениям, при которых нормальный эпителий пищевода замещается другим типом эпителия. Это осложнение требует наблюдения и уточнения тактики ведения.
Диагностика
Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, осмотра и результатов обследований. Физикальный осмотр сам по себе часто малоинформативен.
Инструментальные методы применяют по показаниям. Среди них — эндоскопия пищевода и желудка, суточная рН-метрия или рН-импедансометрия, рентгенологическое исследование с контрастированием, а при подозрении на пищевод Барретта — биопсия. Дополнительные методы выбирают в зависимости от клинической задачи.
Объем обследования у ребенка не одинаков во всех случаях и зависит от возраста, симптомов, темпов роста, характера рвоты и наличия тревожных признаков.
Лечение
Подход к лечению зависит от возраста ребенка, выраженности симптомов и наличия осложнений. У младенцев основное значение имеют коррекция кормления и режима, а не лекарственная терапия для всех подряд.
Рекомендуют избегать перекорма, корректировать объем и частоту кормлений, поддерживать грудное вскармливание, а также следить за безопасным сном. Положение для сна на спине остается предпочтительным, а использование позиций на животе или боку для лечения рефлюкса не рекомендуется.
У детей старшего возраста важны нормализация питания и образа жизни, снижение массы тела при ее избытке, уменьшение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, и отказ от провоцирующих лекарств, если это возможно.
Медикаменты, которые могут использоваться по назначению врача, подбирают индивидуально. При необходимости применяют средства для снижения кислотности и препараты, влияющие на моторику, но они не нужны каждому ребенку с срыгиванием или подозрением на рефлюкс.
Хирургическое лечение рассматривают при тяжелом течении, неэффективности консервативной терапии, осложнениях или сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще выполняют фундопликацию.
Прогноз и профилактика
У большинства детей прогноз благоприятный, особенно при своевременной оценке симптомов и правильном выборе тактики лечения. При развитии осложнений требуется более длительное наблюдение.
Профилактика включает рациональное кормление, предупреждение перекорма, контроль факторов, повышающих внутрибрюшное давление, и осторожность при назначении лекарств, которые могут усиливать рефлюкс.
