Общие сведения
Фетальный вальпроатный синдром относят к врожденным нарушениям развития, которые связаны с приемом вальпроата во время беременности. Состояние описывают у детей, чьи матери получали противоэпилептическую терапию препаратами вальпроевой кислоты. При этом у ребенка может формироваться сочетание пороков со стороны нервной системы, сердца, мочеполовой системы и лицевого скелета.
Вальпроат применяют как противоэпилептическое средство, но при беременности его использование требует особой осторожности. Риск для плода особенно значим на ранних сроках, когда закладываются органы и системы.
Причины и механизм развития
Основная причина синдрома — внутриутробное воздействие вальпроевой кислоты. Препарат проходит через плаценту и может оказывать тератогенное действие на развивающийся плод.
Наибольшая вероятность тяжелых нарушений отмечается при применении вальпроата в первом триместре. Риск зависит от срока воздействия и дозы, но безопасной для плода формы экспозиции при беременности не предполагается.
Предполагают, что вальпроат нарушает клеточное деление, дифференцировку тканей и развитие нервной трубки. В патогенезе также обсуждают влияние на митохондрии и регуляцию активности генов, участвующих в эмбриональном развитии.
Проявления
Для фетального вальпроатного синдрома характерно сочетание крупных и менее выраженных аномалий развития. Чаще всего описывают spina bifida, микроцефалию, врожденные пороки сердца, а также дефекты мочевыделительной системы, включая гидронефроз, гипоплазию почек и удвоение чашечно-лоханочной системы.
Возможны пороки конечностей, в том числе недоразвитие лучевой кости, отклонение кисти, отсутствие или гипоплазия первого пальца. Также встречаются расщелина неба и верхней губы, которые могут затруднять сосание и кормление.
К малым признакам относят низко расположенные уши, широкий рот, тонкие губы, V-образную форму бровей, а также другие особенности строения лица и черепа. Эти изменения сами по себе не определяют диагноз, но могут дополнять общую картину.
Возможные осложнения
Тяжелые пороки сердца и центральной нервной системы могут быть причиной внутриутробной гибели, смерти новорожденного или выраженной инвалидизации. В дальнейшем у части детей отмечаются задержка психомоторного и речевого развития, нарушения поведения, а также расстройства аутистического спектра и синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
Диагностика
Основа диагностики — связь пороков развития с приемом вальпроата матерью во время беременности, а также данные пренатального и постнатального обследования.
Во время беременности проводят УЗИ для поиска аномалий развития плода и оценки тактики ведения беременности. После рождения могут потребоваться эхокардиография, нейросонография, рентгенологические методы и другие исследования в зависимости от того, какие органы и системы поражены.
При spina bifida используют рентгенографию или КТ позвоночника. При подозрении на урологические нарушения проводят соответствующее инструментальное обследование. Для оценки сердца и грудной клетки применяют эхокардиографию и рентгенографию.
Дифференциальная диагностика
Синдром нужно отличать от других эмбриопатий и фетопатий, в том числе связанных с приемом иных противоэпилептических препаратов. Также учитывают врожденные синдромы и ассоциации со сходным набором пороков, например VATER/VACTERL-ассоциацию, синдром Холта—Орама, диабетическую эмбриопатию и алкогольную фетопатию.
Лечение и наблюдение
Консервативная помощь
Тактика зависит от того, какие нарушения выявлены у ребенка. При отсутствии критических пороков требуется динамическое наблюдение у педиатра и профильных специалистов, контроль развития, неврологической симптоматики и состояния сердца.
При задержке развития, нарушениях речи или поведения ребенку могут быть рекомендованы занятия с логопедом, психологом и специалистами по реабилитации. Объем помощи подбирают индивидуально.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство требуется при пороках, которые угрожают здоровью или жизни. К ним относятся отдельные формы spina bifida и значимые пороки сердца. Сроки и вид операции зависят от характера дефекта и состояния ребенка.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от сочетания пороков, их тяжести и своевременности коррекции. При выраженных нарушениях сердца и центральной нервной системы он хуже.
Профилактика связана с осторожным применением вальпроата у женщин репродуктивного возраста и особенно при планировании беременности. Самостоятельно отменять противосудорожную терапию нельзя: вопрос замены препарата или изменения схемы нужно обсуждать с врачом до беременности или при ее наступлении. Важны также своевременное наблюдение и индивидуальный план ведения беременности.
